温宿县柯柯牙镇果林村村卫生室

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建设项目环境影响登记表 填表日期：****-**-** 项目名称 ***柯柯牙镇果林村村卫生室 建设地点 **维吾尔自治区********果林村*组劳保站****号 占地面积 （平方米） ** 建设单位 ***柯柯牙镇卫生院 法定代表人 木合旦尔·吐尔地 联系人 热比亚木 联系电话 *********** 项目投资(万元) ** 环保投资(万元) * 拟投入生产运营日期 ****-**-** 建设性质 ** 备案依据 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第*** 医院；专科疾病防治院(所、站)；妇幼保健院(所、站)；急救中心(站)服务；采供血机构服务；基层医疗卫生服务项中住院床位**张以下的(不含**张住院床位的)。 建设内容及规模 ** 主要环境影响 采取的环保措施及排放去向 生态影响   承诺：***柯柯牙镇卫生院 木合旦尔·吐尔地承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 ***柯柯牙镇卫生院， 木合旦尔·吐尔地 承担全部责任。 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：******************。